Carnets de l'Economie

Fraude sociale : les professionnels de santé ont leur part de responsabilité




Anton Kunin
15/09/2020

Les professionnels de santé (médecins, infirmiers libéraux, établissements de santé et médico-sociaux…) profitent des failles du système pour mettre sur pied diverses manœuvres malhonnêtes visant à frauder le système. De nouvelles règles sont nécessaires pour prévenir ce type d’agissements, estime la Cour des comptes.


Les établissements de santé de moins en moins contrôlés

Si, lorsqu’on parle de fraude, on pense en premier lieu aux assurés, il faut savoir que les professionnels de santé, eux aussi, fraudent. En volume, les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux représentent même la majeure partie de la fraude subie par l’Assurance maladie (78,7% en 2019). Cette fraude peut prendre la forme de facturations d’actes médicaux et paramédicaux, de séjours en établissement de santé, de prestations et de biens de santé fictifs, ainsi que de surfacturations. Or, seul 0,7% des séjours en établissement de santé sont contrôlés chaque année. Le nombre d’établissements contrôlés a par ailleurs chuté de 411 en 2008 à 162 en 2017 et 118 en 2018. En d’autres mots, à peine un peu plus de 6% des établissements ont été contrôlés en 2018.

Pour limiter les marges de manœuvre des établissements de santé pour frauder, la Cour des comptes recommande d’imposer la dématérialisation obligatoire des prescriptions médicales, puis de mettre en place un contrôle automatique de la conformité des prescriptions.

Vers un déconventionnement d’office en cas de fraude ?

Quant aux infirmiers libéraux, seuls 4% ont été contrôlés par la CPAM en 2018. Or, cette même année, 8,5% des 86.000 infirmiers libéraux que compte la France ont facturé des honoraires élevés à l’Assurance maladie (dépassant 150.000 euros). Les contrôles qui ont été réalisés ont permis d’identifier 39,3 millions d’euros de fraude. En d’autres mots, les infirmiers sont à l’origine de 29% des montants fraudés à l’Assurance maladie par les professionnels de santé.

Un renforcement des contrôles, découragerait-il les professionnels de santé de frauder ? Rien n’est moins sûr : il est fréquent que des professionnels déjà sanctionnés le soient à nouveau pour des faits identiques. Selon la Cour des comptes, pour en venir à bout de cette situation, il faudrait inscrire dans le Code de la sécurité sociale le déconventionnement d’office, pour une certaine durée minimale, de l’ensemble des professionnels déjà sanctionnés au pénal ou par la voie administrative au titre de fraudes qualifiées.










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